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女性と内科疾患 特発性血小板減少性紫斑病
無月経(続発性無月経)とは?

女性ホルモンの分泌異常により、本来あるべき子宮内膜の周期的変化が障害を受けて、月経が来ない状態を無月経と呼びます。このうち妊娠・授乳・閉経を除き、これまであった月経が3ヶ月以上起こらない状態を、続発性無月経と呼びます。無月経と聞けば、多くの女性は「卵巣や子宮に問題がある」と考えることでしょう。しかし、実際には環境の変化、過度のダイエット、摂食障害、家庭・仕事・子育てのストレス、激しい運動、下垂体の病気、甲状腺ホルモン異常、副腎皮質ホルモン異常、糖尿病、薬の副作用(胃薬、降圧薬、精神神経科の薬など)などが原因になっている事が多いものです。ですから続発性無月経の診断・治療には婦人科と内科の連携が必須なのです。

 
無月経の原因は?

①視床下部性 ②脳下垂体性 ③卵巣性 ④子宮性 ⑤内科系の内分泌疾患 ⑥その他(薬剤性や代謝性疾患など)に分類されますが、子宮自体の病変によって起こることは非常に稀です。

視床下部性無月経
視床下部性無月経は、GnRH(FSHやLHの分泌を刺激するホルモン)の分泌障害によって起きます。生活環境の変化(進学・就職・転居など)にうまく順応できなかったり、対人関係のストレス、過度のダイエット、過度のスポーツをしたりすると、視床下部が影響を受けて、GnRHの分泌が障害されて無月経となります。また、若い女性にみられる摂食障害(拒食症や過食症)にみられる無月経は、視床下部性の無月経です。

脳下垂体性無月経
脳下垂体性無月経には2つのタイプがあります。1つは脳下垂体前葉にあるFSHやLH産生細胞の機能障害により起きる無月経です。もう1つは、プロラクチン産生腫瘍(プロラクチノーマ)が脳下垂体前葉にできた場合に起きる無月経です。過剰に産生されたプロラクチンというホルモンが、女性ホルモンの分泌を抑制するために無月経となります。

卵巣性無月経
女性ホルモン(卵胞ホルモンと黄体ホルモン)を産生する卵巣自体に機能低下があれば、当然無月経となります。これを「卵巣機能不全」と呼びます。

子宮性無月経
子宮内膜が癒着してしまうと(人工妊娠中絶を繰り返すとなる事があります)、正常な子宮内膜の増殖面積が減少するため無月経になります。これをアッシャーマン症候群と呼びます。

内科系の内分泌疾患が原因の無月
甲状腺機能障害(バセドウ病や橋本病など)、副腎機能障害(クッシング症候群・アジソン病・副腎性器症候群など)が原因で、無月経となる事があります。

その他の無月経
続発性無月経の原因として、比較的多く経験するのは薬剤の副作用による無月経です。内服中の薬があれば、必ず担当医に話して下さい。診療内科や精神科より処方される薬胃腸薬吐き気止め降圧剤などが原因で、無月経になる事があります。薬の中には高プロラクチン血症を引き起こす薬剤があり、これが卵巣からの女性ホルモンの分泌を抑制するため無月経になります。

 
どのような検査をしますか?
1, ホルモン検査
LH(黄体化ホルモン)、FSH(卵胞刺激ホルモン)、卵胞ホルモン(エストラジオール)、黄体ホルモン(プロゲステロン)、プロラクチンなどを測定します。また、必要に応じて副腎皮質ホルモン関連検査や甲状腺ホルモン関連検査を行います。

2, 超音波検査
卵巣の大きさや卵胞数、子宮内膜の厚さなどを検査します。卵巣内に多数の卵胞があれば、 多嚢胞性卵巣症候群(PCOS) が疑われます。

3.プロゲステロンテスト
無月経は、程度の差により第1度無月経と第2度無月経に分類されます。第1度無月経は、女性ホルモンのうちエストロゲンの基礎分泌は保たれていて、プロゲステロンの分泌のみが障害されて起きる無月経です。第2度無月経は、エストロゲンとプロゲステロンの両方の分泌が障害されて起きる無月経です。つまり、プロゲステロンのみを投与(=プロゲステロンテスト)して、投与終了後に月経があれば第1度無月経と診断出来ます

 
無月経の原因を診断する手順は?

まず血液検査にて、血中プロラクチン濃度が正常(15ng/ml未満)の場合と、高プロラクチン血症(15ng/ml以上)の場合に分けて考えます
高プロラクチン血症(15ng/ml以上)がある場合
血中プロラクチン濃度が100 ng/ml以上の場合はプロラクチン産生腫瘍(下垂体腺腫)が強く疑われます。頭部レントゲン・CT・MRIなどの検査が必要になります。
血中プロラクチン濃度が軽度高値(100 ng/ml未満)の場合は、プロラクチン分泌を促す薬剤を服用している可能性があります。診療内科や精神科の薬・胃腸薬・降圧剤などが原因になっている事が多く、可能であれば薬の中止か変更をして経過観察します。薬剤の内服がない場合には、血液にて甲状腺機能検査や副腎皮質機能検査を行い、内科系の内分泌疾患の有無を検査します。
プロラクチン濃度が正常(15ng/ml未満)の場合
まずプロゲストロン(黄体ホルモン)を7−10日間程内服して、内服終了数日後に出血があれば第1度無月経と診断されます。出血がなかった場合には、次にエストロゲンとプロゲステロンの合剤(ピル)を10日〜14日間服用します。服用終了数日後に出血があれば第2度無月経と診断し、月経がなければ子宮性無月経(アッシャーマン症候群)と診断します。

第2度無月経と診断された場合には、次にどの場所に原因があるかどうか検討します。
中枢性(視床下部と下垂体)の無月経ではFSHとLHの両方が低値〜正常で、LH/FSH比<1 
多嚢胞性卵巣症候群(PCO)による無月経では、LHのみ高値でLH/FSH比>1を示し、卵巣の超音波検査で多数の卵胞からなる嚢胞状変化が観察されます。また、テストステロンやDHEA−Sなどの男性ホルモンが高値を示し、肥満・多毛・糖尿病を合併している場合があります 
卵巣性の無月経では、卵巣機能低下症を反映してFSHとLHの両方が高値となります。

 
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無月経で気をつけなければならない事はありますか?

妊娠の機会を失うのは勿論ですが、低エストロゲン状態が長くつづくと、閉経後と同じように、骨密度の低下、血中脂質の増加、抑うつ状態になる可能性があります。ですから、骨密度や骨代謝マーカーの測定、血中脂質(総コレステロール・中性脂肪・善玉コレステロール・悪玉コレステロールなど)なども測定する必要もあります。

 
治療はどうしますか?

1.薬剤性無月経:薬剤の中止・減量・変更
2.プロラクチン産生腫瘍による無月経:ドーパミン作動薬の内服 時に脳外科的手術
3.甲状腺や副腎皮質疾患にともなう無月経:原疾患の治療
4.第1度無月経:プロゲステロンの内服
5.中枢性第2度無月経:強いストレス、過激なダイエットや摂食障害などが原因の場合には、生活習慣の改善や心療内科と協力してカウンセリング療法を行います
6.卵巣性第2度無月経:エストロゲンとプロゲステロンの内服(低容量ピルなど)
7.多嚢胞性卵巣症候群(PCO):妊娠を希望しない場合には低容量ピルなど、妊娠を希望している場合には排卵誘発剤の内服または注射




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